אגוזי נ' הראל חברה לביטוח בע"מ

פסק דין

בפניי תביעה קטנה אותה הגיש התובע נגד הנתבעת ביום 03/03/13. בתביעה נתבע סך של 5,200 ₪ בגין התקן דנטאלי שעל התובע לרכוש לשם טיפול בבעיה בריאותית ובגין שתי פגישות יעוץ אצל רופאים.

התובע טוען כי הנתבעת לא שילמה לו סכום של 5,000 ₪, כפי שהבטיחה לו עפ"י הסכם שנחתם בין הצדדים, אותו שלחה הנתבעת לתובע ביום 28/01/13 והוחזר חתום לנתבעת ביום 29/01/13 שכן לאחר חתימה על ההסכם, חזרה בה הנתבעת מהתחייבותה וסירבה לשלם לתובע אלא בכפוף לתנאים שונים. בנוסף טוען התובע כי הנתבעת לא שיפתה אותו על ביקורים אצל רופאים מטעמה, עבורם שילם התובע 200 ₪.

הנתבעת טוענת כי הציעה לשלם לתובע סכום של 5,000 ₪, לפנים משורת הדין וכמחווה של רצון טוב, משמדובר על תשלום עבור "תחליף לניתוח", שאינו נכלל בתנאי פוליסת הביטוח של התובע. הנתבעת לא העבירה את הסכום שהציעה לשלם לתובע, משהבהיר במכתב שצירף להסכם, שאינו רואה עצמו מחוייב לתנאים שציינה בנתבעת במכתב שצורף להסכם ששלחה לתובע ושעליו הוא חתם. בתכתובת נוספת שנערכה בין הצדדים, בה הובהרו התנאים לתשלום הסכום ע"י הנתבעת, דחה התובע את הצעת הנתבעת. לגבי הקבלות ששלח התובע על ביקוריו אצל רופאים מטעם הנתבעת, עקב עיקול על פוליסת הביטוח של התובע, לא הייתה לנתבעת אפשרות לשלם עבורן עד להסרת העיקול. מבדיקה שביצעה הנתבעת בימי הכנת כתב ההגנה, נוכחה כי הוסרו העיקולים ומשכך, התכוונה לשלוח לתובע המחאות עבור הקבלות ששלח התובע. בינתיים הודע שקבלות אלו (ע"ס כולל של 200 ₪) שולמו בפועל, כך שהמחלוקת נותרה לגבי הסך הנ"ל של 5,000 ₪ בלבד.

להלן ההליכים שקדמו להגשת התביעה:

ביום 24/02/11 ביקר התובע אצל ד"ר סוקולוב מקסים שהמליץ לתובע לעבור ניתוח לטיפול בבעייתו הבריאותית.

ביום 06/03/11 שלח התובע מכתב לנתבעת ואליו צירף את תיאור הבעיה הבריאותית וההמלצה לניתוח, שכתב ד"ר סוקולוב מקסים.

ביום 30/03/11 נשלח לתובע מכתב המאשר כיסוי הוצאות הניתוח, אותו המליץ ד"ר סוקולוב לתובע לעבור וצוין במכתב כי משד"ר סוקולוב אינו מנתח הסכם, כלומר, אינו מצוי בהסדר עם הנתבעת, הנתבעת תשפה את המבוטח עד לתקרת הסכום הקבוע למנתח הסכם, בכפוף למסירת קבלה מקורית וגיליון ניתוח. כן צוין כי לא ניתן לשלם לתובע, עד שלא יוסר העיקול על הכספים המגיעים לתובע מהנתבעת.

ביום 18/05/11, נשלח מכתב לבית החולים בו היה אמור התובע לעבור את הניתוח בו התחייבה התובעת לשאת בהוצאות בית החולים ולתובע נמסר מכתב בו מובהר מהו השיפוי המקסימאלי שיקבל התובע, משהמנתח אינו מנתח הסכם, אשר יועבר לתובע בכפוף למסירת קבלה מקורית וגיליון ניתוח. כן הובהר לתובע במכתב זה, כי ללא הסרת העיקול, אין באפשרות הנתבעת לשפותו.

ביום 23/04/12, נשלח מכתב לנתבעת, מסוכן הביטוח של התובע, בו נכתב כי התובע לא מעוניין שהניתוח יבוצע ע"י ד"ק סוקולוב, עקב העלות הגבוהה ולכן יצר קשר עם מנתח הסכם- ד"ר יהודה פינקלשטיין. במכתב זה, ציין סוכן הביטוח כי מילוי הטופס לקראת ניתוח ע"י ד"ר פינקלשטיין, מותנה בכך שהתובע יגיע לפגישת הייעוץ עם תוצאות הבדיקה האבחונית (שעולה 290 ₪) ובכך שישלם לו במזומן על פגישת הייעוץ (1,000 ₪). משכך ביקש סוכן הביטוח אישור מראש, מהנתבעת, על כך שתשפה את התובע בעלות הבדיקה והייעוץ.

ביום 05/06/12 נשלח לסוכן הביטוח של התובע מכתב שמבהיר כי החזר עבור הייעוץ יינתן לתובע לאחר ביצוע הניתוח, בכפוף למסירת קבלה מקורית וגיליון ניתוח, כאמור בתנאי הפוליסה.

ביום 18/07/12, משלא נתקבלו מהתובע המסמכים הדרושים, אושר החזר של 80% מהוצאות התובע ונשלחה לו המחאה על סך 728 ₪.

ביום 19/11/12 נשלח מכתב לנתבעת, מסוכן הביטוח, לפיו לא הייתה אפשרות לביצוע הניתוח ע"י ד"ר פינקלשטיין ומשכך, פנה התובע לד"ר גדעון בכר, שהמליץ לתובע להתקין התקן דנטאלי כתחליף לניתוח ומשכך ביקש התובע לאשר כיסוי הוצאות התקן דנטאלי.

ביום 23/12/12 שלחה הנתבעת מכתב לתובע, בו ציינה כי טיפול מחליף ניתוח אינו נכלל בפוליסת הביטוח ומשכך, אין כיסוי ביטוחי להתקן הדנטאלי.

ביום 30/12/12 שלח התובע מכתב לנתבעת בו טען התובע כי ההתקן הדנטאלי מהווה תחליף ניתוח, שעל הנתבעת לממן משהיא אחראית להידרדרות מצבו הבריאותי עקב השתלשלות האירועים.

ביום 28/01/13 שלחה הנתבעת מכתב לתובע ובו ציינה כי למרות שאין כיסוי ביטוח לטיפול התובע, לפי פוליסת הביטוח, היא מוכנה לשלם לתובע, לפנים משורת הדין, סכום של 5,000 ₪, בכפוף למסירת קבלה מקורית ודו"ח ביצוע הפעולה.

ביום 29/01/13 שלח התובע תגובתו ובה ציין כי אין לו אפשרות כלכלית לקבל את ההחזר רק לאחר קניית ההתקן אך רואה את הטופס המצורף, שעליו חתם (כתב קבלה, שחרור וסילוק), כמחייב את הצדדים, ולפיו על הנתבעת לשלם לתובע סך של 5,000 ₪ בתנאי לכך שלא יהיו טענות או תביעות מצידו. כן ציין התובע במכתבו שלא יעלה על הדעת שיהיה מחוייב למלא אחר התנאים המצוינים במכתב שמופנה אל סוכן הביטוח ולא אליו.

ביום 31/01/13 שלחה הנתבעת מכתב לתובע, בה הבהירה כי המכתב מופנה אל התובע ולא אל סוכן הביטוח. למכתב צורף כתב קבלה ושחרור מעודכן שגם בו צוין כי ההחזר יינתן לתובע בכפוף להצגת קבלה ודו"ח ביצוע הפעולה.

ביום 05/02/13 שלח התובע מכתב לנתבעת בו דרש לקבל את מה שהובטח לתובע עפ"י כתב קבלה שחרור וסילוק מיום 28/01/13.

ביום 25/02/13 נשלח מכתב לתובע בו צוין כי הנתבעת תחזיר לתובע 5,000 ₪, לפנים משורת הדין ובכפוף להצגת קבלה מקורית ושהיא מוותרת על החזרת טופס כתב קבלה ושחרור חתום מהתובע.